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颈肩腰腿痛的临床常规诊断

发布: 2016-06-28  | 来源:tayelu02.com  |编辑:现代健康网  |查看:
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临床检査是颈肩腰腿痛诊断中极为重要的一环,如果有条件,应设置专用的检査室。检査室要求光线充分,最好是自然光,如自然光不足,可辅以人工照明。因患者需要脱衣检查,故室内温度应适宜。室内置木质检査台一张,上铺毯子及布单,供患者卧位检査之用;椅子及凳子若干张,供坐位检査用。检査用器材应放在便于取用的小桌上或小厨内。常用的器材包括听诊器、叩诊锤、布卷尺、关节量角器、注射针头、棉签等。临床检査可分一般体格检査和辅助检査。随着现代科学技术的进步,一些辅助检査越来越先进和完备,但任何先进的辅助检查都不能代替临床査体,临床医生必须进行细致的临床体格检査,才能获得第一手的临床资料,做出正确诊断。切不可过分依靠X线、CT、MRI等辅助检查设备。
—、一般体格栓奋
颈肩腰腿痛的一般体格检査包括望、触、动、量四个方面。望:望肿胀、畸形等,•触:找压痛点、进行一些特殊检査等检査颈肩腰腿部的正常活动度或是否有异常活动等;量:测量一些生理长度、周径、角度等。
(一)颈部检査
1.望诊要观察颈部两侧是否对称,有无后突、偏歪等畸形,正常颈椎的生理前凸是否改变,颈项有无僵硬等不自然表现,肌肉有无过度紧张或挛缩等。
2.触诊包括逐个检查棘间、棘旁、横突等处有无压痛点及放射痛,放射痛的方向和部位。引起颈部疼痛和放射性痛较常见的有两种原因。一种是颈部肌肉、韧带附着部位的劳损和捩伤,其压痛点在这些组织的附着部位,同时可有向上背部、肩部及上肢的放射痛,但放射的距离一般不太远,很少到达前臂及手部。另一种多为神经根性颈椎病,由于颈椎关节的退变、增生及错位直接刺激颈神经根,其放射距离较远,可到达手部,并常伴有麻木感。检查时有不同程度的上肢感觉障碍、肌肉消瘦、肌力减退和腱反射减弱。这类的症状和体征由于颈椎病发生的平面不同而有差别。如颈4~5间隙:放射痛及麻木主要在上臂外侧及前臂桡侧至腕部;颈5~6间隙:放射痛及麻木症状由上述路线放射至拇指和食指,前臂桡侧及拇指有感觉障碍,肱二头肌肌力减弱,并有腱反射改变;颈间隙:放射痛及麻木症状沿上述路线放射至食指及中指,肱三头肌肌力减弱,腱反射迟钝,少数患者有伸腕及伸指肌力减弱;颈7胸>间隙:放射痛及麻木症状沿上臂内侧和前臂尺侧放射至环指和小指,手部小肌肉力量可以减弱,无腱反射障碍。
3.活动颈部检査可先做主动活动,其正常活动度为前屈、后伸各35°左右,左右侧屈各45°左右,还可左右旋转30°(图3-1)。如主动活动受限,则进一步做被动活动检查。
颈肩腰腿痛的临床常规诊断
4.特殊检查
(1)压顶、叩顶试验(椎间孔挤压试验):患者正位,医者用双手重叠按压患者头顶并控制颈椎在不同角度下进行按压,如引起颈项痛和放射痛者为阳性,说明颈神经根受压。正坐时,用拳隔手掌叩击患者头部,如引起颈痛并有上肢串痛和麻木感或引起患侧腰腿痛,均属阳性,提示颈或腰神经根受压。
(2)臂丛神经牵拉试验:患者颈部前屈,医者以一手抵住患侧 头部,另一手握患肢腕部,反方向牵拉,患肢有疼痛或麻木感为阳 性(图3-2),提示臂丛神经受压。
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(3)牵头试验:检查者双手抱住患者头部向上牵引,如疼痛或 放射痛缓解则为阳性,提示有神经根受压表现。
(4)Adson试验:患者端坐、双手放于大腿上,检査者用两手触 及其两侧桡动脉搏动后,嘱患者深吸气然后屏住气,再在颈部后伸 的位置作左右侧弯活动,并比较两侧桡动脉搏动,若患侧桡动脉搏 动消失或明显减弱而健侧搏动正常或仅有轻度减弱为阳性。此法 对诊断颈肋所引起的症状较有价值。
(二)肩部检査
临床上有些内脏疾病可以通过神经反射表现为体表某些区域 疼痛,因此遇到肩部疼痛的患者,首先要排除因内脏疾病而引起的 疼痛。如左肩疼痛要排除心脏疾病;右肩疼痛要排除肝胆疾病。 另外有些肩痛是由于颈椎病而引起的,称为“颈肩综合征”。所以 对肩部疼痛进行整体检査是十分必要的。
1.望诊肩部的望诊必须两侧对比检査。检査时,两肩都要 裸出,对比两肩是否等高,外观其皮肤颜色情况,肩部有无畸形、肿 胀、窦道、肿块及颈静脉怒张,对比两侧三角肌的发育及锁骨上、下 窝的深浅是否对称,肌肉有无萎缩;然后检査背面,对比两肩胛骨 髙低是否一致,肩胛骨内缘与脊椎距离是否相等,肩胛冈的上下肌 肉有无萎缩。还要借助肩关节主动或被动运动来观察其肌肉及关 节的形态和功能状况,如果发现两侧不对称,则应进一步检査。若 肩胛骨髙耸,多为先天性肩胛骨高耸症;若肩胛骨内缘向后突起, 尤在用手抵墙时更为明显,则为前锯肌瘫痪,又称翼状肩;对于急 性损伤患者,如果在肩后部有明显肿胀,则提示可能有肩关节脱位 或肩胛骨骨折;三角肌膨隆消失成“方肩”,多提示肩关节脱位。对 比两肩,看锁骨外端是否髙突,患肩是否向下、前、内移位,前者说 明肩锁关节脱位或锁骨外端骨折,后者则为胸锁关节脱位或锁骨 骨折。
2.触诊肩部触诊,首先要了解肩部的正常解剖结构、活动 幅度及其骨性标志。肩峰在肩外侧最高点骨性突出处;其下方的骨性高突处为肱骨大结节;肩峰前方为锁骨外端;锁骨外、中1/3 交界处的下方一横指、肱骨头内h方为喙突。触诊时,用拇指详细 地按压检查,寻找压痛点,并注意关节结构是否正常,活动时有无 异常状态及摩擦音等,并应注意排除骨折。对肩部压痛点,需要和 肩关节功能检査结合来判断病变的部位。如压痛点在肩峰前下 方,一般是肱骨小结节附近的病变;压痛点在肩峰外侧,多见于肢 骨大结节附近的病变。在望诊时如发现两侧上肢不等长,肌肉萎 缩,须进行测量。上肢的长度测量一般是从肩峰至肱骨外侧髁或 尺骨茎突的距离,两侧对比;测量上肢周径时一般选择两臂相对应 的部位,并标明该部位距肩峰或尺骨鹰嘴突的长度。
3.活动肩部活动功能检查时,应固定肩胛骨下角,避免肩 胛骨一起参与活动造成假象,因为上臂上举动作不仅仅是肩关订 的运动,而是肩关节屈曲或外旋到最大幅度(90°)的基础上,再加 上肩胛骨旋转的结果,肩关节的正常活动幅度,见图3-3。
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4.特殊检查
(1)搭肩试验(杜加试验):正常人手搭于对侧肩部时,肘关节 可以紧靠胸壁,而杜加试验阳性时,可见到当手搭于对侧肩部时, 肘关节不能靠紧胸壁,提示有肩关节脱位的可能。
(2)骨性三角检査:肩峰、喙突和肱骨大结节三点组成三角形。 脱位时,因大结节位置变动,故所成三角形与对侧不同。
(3)肩关节外展试验:此试验对于肩部疾病能做大致的鉴别。
①肩关节功能丧失,并伴有剧痛时,可能为肩关节脱位或骨折;
②肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛;③外展开始时不痛,越 近水平位时肩越痛,可能为肩关节粘连;④外展过程中疼痛,上举 时反而不痛,可能为三角肌下滑囊炎;⑤从外展至上举60°〜120° 范围内有疼痛,超越此范围时反而不痛,可能为冈上肌肌腱炎; ⑥外展动作小心翼翼,并有突然疼痛者,可能为锁骨骨折。
(4)肱二头肌长腱试验:有两种方法①让患者主动做肩极度内 旋活动,即在屈肘位,前臂置于背后,引起肩痛者为阳性,说明为肱二头肌长头腱鞘炎。②患者肘关节用力屈曲,医师手握患者腕部, 对抗用力,使患者肘关节伸直。若患者疼痛加剧,为抗阻力试验阳 性,也说明为肱二头肌长头腱鞘炎。
(三)腰部检査
腰部检查一般采用俯卧位检查法,一般在患者腹部垫一薄枕, 可使腰背部肌肉放松,便于检査。面部可向一侧偏转,以免口、鼻 受压不适。两上肢应自然地置于躯干两侧,切不可将两前臂支撑 于胸前或头部,否则腰背部肌肉既不能放松,又可能引起损伤。
1.望诊观察卧姿是否自然舒适,腰背部左右是否对称,脊 柱有无侧弯、后凸畸形等。另外还要注意皮肤颜色、汗毛和局部软 组织肿胀情况。如腰部有不同颜色的咖啡色斑点,可能有神经纤 维瘤或纤维异样增殖症的存在;腰骶部汗毛过长、皮肤色深,多为 先天性脊椎裂;腰部中线软组织肿胀,多为硬脊膜膨出。
2.触诊检査腰部肌肉能否放松,有无肌痉挛,两侧肌肉的 紧张度是否相等。如果俯卧时肌肉仍不能放松,尤其是骶棘肌仍 很紧张,则往往表示脊柱本身或其肌肉、韧带附着处有创伤或疼痛 性疾病,临床较多见的有急性腰扭伤、后小关节囊损伤、横突骨折、 椎体及关节突骨折、急性或严重的腰椎间盘突出、脊柱结核或化脓 性感染等,应进一步鉴别。
检査者可握拳自上至下轻轻捶击各脊椎的棘突,观察患者在 捶击时有何反应,并询问其有无疼痛。此法主要用于检査椎体及 椎弓的创伤或疾病,如脊柱结核、骨折、肿瘤等。严重的腰椎间盘 突出尤其是中央型突出也可出现疼痛,并引起坐骨神经放射性疼痛。
还可用拇指自上至下逐一在各棘突间按压,观察有无疼痛,并 注意各棘突间宽度有无改变。此检査亦可了解棘上韧带的创伤, —般轻触即痛者多由棘上韧带病变所致,较深的压痛可能来自棘 间韧带。棘旁压痛是指上、下棘突间两侧旁开2〜3cm处的较深 压痛,此处的深部组织为后小关节囊、黄韧带及椎间孔,这些部位的创伤或病变,均可发生压痛。腰椎间盘突出由于神经根常被挤 压于突出物与关节突及肥厚的黄韧带之间,故亦可发生明显的压 痛及坐骨神经放射痛。如腰3~4的椎间盘突出,则受压的是第4腰 神经根,此神经根参与股神经及坐骨神经的构成,故除坐骨神经痛 外,还可引起大腿及膝前内侧的放射痛等。
3.活动腰椎可做前屈、后伸、侧屈、旋转等动作,见图3-4。
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4.特殊检查腰部的特殊检査很多,主要有以下几种。
(1)屈颈试验:患者仰卧,主动或被动屈颈1〜2min,引起腰腿 痛为阳性,提示腰部神经根受压。
(2)挺腹试验:患者仰卧,将腹部挺起,腰部及骨盆离开床面, 同时咳嗽一声,如引起腰腿痛为阳性,提示腰部神经根受压。
(3)双膝双髋屈曲试验:患者仰卧,医者将患者屈曲的两下肢 同时压向腹部,如活动受限、疼痛,提示腰骶部或髋关节病变。如 将一侧屈曲的下肢压向对侧腹部引起骶髂关节疼痛,说明有骶髂 韧带损伤或关节病变。
(4)骨盆分离或挤压试验:患者仰卧,医者用两手分别压在两 侧髂骨翼上,并用力向外按压(分离)或向内挤压。有疼痛者为阳性。提示骶髂关节病变或骨盆骨折等。
(5)“4”字试验:患者仰卧,健侧下肢伸直,患肢屈曲外旋,使足 置于健侧膝上方,医者一手压住患侧的膝上方,另一手压住健侧髂 前上棘,使患侧骶髂关节扭转,产生疼痛者为阳性。如无髋关节病 变即为骶髂关节有病变(图3-5)。
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(6)直腿抬高和足背屈试验:患者仰卧,两腿伸直,在保持膝关 节伸直的情况下,分别做直腿抬髙动作,测量抬髙时无痛的范围 (抬髙肢体与床面的夹角)。如有神经根受压时,可出现直腿抬高 明显受限,一般多在60°以内,即出现受压神经根分布区的疼痛, 为直腿抬髙试验阳性。然后将下肢降低5°〜10°至疼痛消失,并突 然将足背屈,坐骨神经痛再度出现为阳性,又称为加强试验阳性。 后者较前者对腰椎间盘纤维环破裂症的诊断更有临床价值。因为 髂胫束及胭绳肌紧张时直腿抬高试验亦可出现阳性。而足背屈试 验阳性是单纯坐骨神经受牵拉紧张的表现。
(7)床边试验:患者仰卧,患侧臀部靠床边,健侧下肢屈膝屈 髋,以固定骨盆。医者将其患肢移至床外并使之尽量后伸,使骶髂 关节牵张和移动。若骶髂关节疼痛,则提示有病变(图3-6).
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(8)跟臀试验:患者俯卧,两下肢伸直,肌肉放松。医者握其足 部,使足跟触到臀部。如腰骶关节有病变,则引起腰骶部疼痛,骨 盆甚至腰部也随之抬起(图3-7)。
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(四)腿部检査
1.望诊腿部望诊首先要注意两侧髂前上棘是否在同一水 平,两侧髂部是否对称。观察下肢有无过度内收、外展等畸形。观 察膝部有无畸形。正常膝关节仅有5°的过伸,过伸超过5°为后翻 畸形(或膝反张)。不能伸直则为屈曲畸形。在正常情况下,大腿和小腿有5°〜10°的轻度外翻,如外翻大于或者小于此范围5°〜8° 则为外翻或内翻畸形。其次应观察膝关节是否肿胀。轻度肿胀表 现为两侧膝眼饱满,严重时髌上滑囊及整个膝周均隆起肿大。髌 上滑囊区的肿块可能是滑囊炎、关节积液。胫骨和股骨髁部及干 骺端的肿大可能是骨肿瘤。胭窝肿块一般为胭窝囊肿。胫骨结节 肿大可能是骨软骨炎。膝部菱形肿胀(鹤膝),多因膝关节结核或 类风湿关节炎所致。
股四头肌内侧头力量最强,是完成伸膝动作最后10°〜15°的 主要肌肉。任何膝关节疾患,只要引起膝关节运动障碍,股四头肌 内侧头即很快萎缩。因此,此肌萎缩与否对判断膝关节有无病变 有较大意义。
2.触诊患者仰卧位,如发现下肢不等长,肌肉萎缩,须进行 测量。下肢长度应测量从髂前上棘至股骨内髁或内踝的距离;下 肢周径的测量应取两下肢相对应的部位,写明该部位距髌骨上缘 或下缘的长度,并两侧对比。
检查者要用同样力量进行压痛点的检奄,髋部主要检査腹股 沟、大转子等处。膝部主要检査髌骨缘、髌韧带两侧、关节间隙、胫 骨结节、侧副韧带附着点、髌骨下极等。此外,检査肿块也是触诊 的重要内容,检査时要注意其性质、压痛、有无波动感等。骨折时 检查局部压痛、异常活动、骨擦音等。
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3.活动髋关节活动有前屈、后伸、内收、外展、内旋和外旋等 活动,具体见图3-8。膝关节有伸展、屈曲等活动,具体见图3-9。
4.特殊检查
(1)髂前上棘与坐骨结节连线检査:患者侧卧,患侧向上,屈髋 至90°〜120°,使髂前上棘与坐骨结节在一条直线上。在正常情况 下,大转子的尖端应在此线以下,超过此线lcm,提示大转子向上 移位,常为股骨颈骨折或髋关节脱位。
(2)掌跟试验:患者仰卧,下肢伸直,足跟放在医者的掌面上。 在正常情况下,T肢呈中立位直竖在掌面上。但股骨颈骨折、髋关节脱位或截瘫患者,足倒向一侧呈外旋位。
(3)髋关节过伸试验:患者俯卧,两下肢伸直。医者一手压住 其骶后部以固定骨盆,另一手提起患侧小腿,使髋关节过伸,如髋 关节或骶髂关节有病变,用力后伸时,则骨盆随之抬起,髋或骶髂 关节疼痛(图3-10)。
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(4)髋关节屈曲试验(托马氏征):患者仰卧,将健侧髋、膝关节 极度屈曲,置骨盆于前倾体位,患髋即表现出屈曲畸形,大腿与床 面的夹角即为畸形角度(图3-11)。
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(5)足跟叩击试验:患者仰卧,两下肢伸直。医者用一手将患 肢抬起,另一手以拳击其足跟。若髋关节处疼痛为阳性,常提示髋 关节病变。
(6)浮髌试验:患者平卧,患肢伸直放松。医者一手将髌骨上 方髌上囊内液体向下挤人关节腔;另一手食指按压髌骨,一压一 放,反复数次。如有波动感即表示关节腔内有积水。
(7)侧向活动试验:患者仰卧,患膝伸直,股四头肌放松,做关节被动内翻或外翻活动,正常时无侧方活动,亦无疼痛。如韧带 完全撕裂,则出现侧方异常活动;如韧带捩伤或部分撕裂则引起疼 痛。
(8)抽屉试验:患者仰卧,屈膝至90°,肌肉放松,医者双手握小 腿上端将其向前和向后反复拉推。正常时无活动,如向前滑动,提 示前交叉韧带损伤;向后滑动,则提示后交叉韧带损伤(图3-12)。
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(9)研磨试验:本试验是鉴别侧副韧带损伤与半月板破裂的方 法。患者俯卧,髋关节伸直,患膝屈曲至90°。医者将其大腿固 定,用双手握住患足,挤压膝关节,并旋转小腿,引起疼痛者为阳 性,提示半月板损伤;反之,将小腿提起,使膝关节间隙增宽,并旋 转小腿,如引起疼痛,则为侧副韧带损伤(图3-13)。
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(10)膝关节旋转试验:患者仰卧,医者一手扶膝部,另一手握 踝,将膝关节做被动屈伸活动,同时内收内旋或外展外旋,引起响 声或疼痛时为阳性,为半月板损伤(图3-14)。
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